Radiografía de una pandemia. Tercera parte

La doctora Gilda Tamagno, docente de la carrera de Medicina de la Sede Rosario y directora del Hospital Provincial Centenario de Rosario, analiza el uso de plasma como tratamiento disponible para los pacientes con Covid-19, y los resultados de los estudios disponibles sobre esta terapéutica y la vacuna como solución definitiva.

El uso de plasma de convaleciente tiene un principio lógico que consiste en que las personas que han padecido la enfermedad, y que han desarrollado anticuerpos (Ac), les donen estos anticuerpos a otras personas que están cursando la enfermedad, y todavía no han podido desarrollar sus propios Ac.

En Argentina se está llevando a cabo dos ensayos clínicos en este sentido a fin de evaluar su eficacia. Uno de ellos es un plan estratégico del Ministerio de Salud, con un registro nacional del uso de plasma de convalecientes, y otro a cargo de la Dirección Nacional de Banco de Sangre y Hemoderivados.

El tiempo de administración del plasma es aun controvertido, existen estudios donde se administró a los 14 días de iniciado los síntomas, o sea en forma tardía, siendo que el paciente infectado, a los 10 días ya ha desarrollado sus propios Ac neutralizantes, y además cuando el paciente ya se encuentra en unidad de terapia intensiva (UTI) o con asistencia respiratoria mecánica (ARM), que no genera una modificación sustancial de mortalidad o mejoría clínica. Existen 2 estudios (China / Holanda) donde se enrolaron cerca de 50 pacientes, pero fue suspendido por falta de circulación. Por lo tanto no se pueden sacar conclusiones. Es de hacer notar que en todos los pacientes a los que se les administro, no registraron efectos adversos de severidad.

Es importante conocer la dosis, o mejor aún la cantidad de Ac totales y neutralizantes para aplicar a los pacientes. Así como la cantidad de anticuerpos que tiene el potencial donante. Las características de selección del donante son:

Todos los pacientes recuperados muestran desarrollo de Ac
El 20 a 25% no cuentan con títulos suficientes de Ac.
El pico de Ac puede suceder más de 1 mes luego de iniciado los síntomas.
Los pacientes sintomáticos tienen más títulos y por más tiempo que los pacientes asintomáticos.
Es fundamental el dosaje de Ac y su titulación pre donación.
Se puede donar repetidamente.
No se requiere contar con PCR (proteína c-reactiva) negativa para el alta, y por ende ser donante.
En Argentina se pueden medir los dos Ac, los totales y los neutralizantes, contra la proteina S (espiga) y existe una correlación conocida entre ambos. La que nos interesa es la administración de Ac neutralizantes.
Los mejores donantes para realizar la aferesis (separación de los componentes de la sangre, siendo seleccionados los necesarios para su aplicación y devueltos al torrente sanguíneo el resto de componentes.) son los que presentan títulos de Ac mayor a 1/400.
El volumen, a pasar es entre 400 a 600 ml, lo que suele obtenerse de un pool de plasma de dos a tres donantes para obtener un título de Ac mayor o igual de 1/1000.

El tratamiento con plasma de convaleciente se indica cuando el paciente reúne los siguientes criterios:

Diagnostico confirmado por PCR para Covid 19.
Diagnóstico de Neumonía Imágenes Rx/TAC (resonancias, tomografías, radiografías)
Criterios clínicos: -Score de SOFA (evaluación secuencial de insuficiencia orgánica) mayor o igual de 2.

-Saturación de oxigeno igual o menor de 93 respirando aire ambiente.

-PaFi (índices de oxigenación) igual o menor a 300

Consentimiento informado por el paciente.

Los resultados que se esperan con este tratamiento son:

Disminuir la mortalidad.
Disminuir la gravedad evitando que el paciente entre a UTI y con ARM.
Restituir las funciones vitales y respiratorias.
Alta con restitución completa de sus funciones físicas.

Con los datos que contamos hasta ahora no pueden sacarse conclusiones, por lo que no se sabe si los pacientes mejoran por el plasma, con el plasma o a pesar del plasma. No se requiere más PCR al alta porque pueden ser más habiendo pasado 28 a 30 días de los síntomas, sin por eso ser infectantes, pero tienen residuos de Ac nucleico del virus, pero no tienen realmente carga viral. Por lo tanto no se requiere que el donante tenga PCR (-), por lo que simplifica. El mejor momento es a partir de los 28 días de la infección.

Hasta el momento existen más de 100 vacunas en estudio, pero 3 son las que están en estadio 2/3 de fase de investigación. En modelos animales se logró una respuesta inmunitaria satisfactoria y sostenida con 2 dosis separadas por 28 días, pero faltan datos para establecer la durabilidad de dichos anticuerpos. Estos datos y otros estarán disponibles en Argentina para fines de diciembre en uno de los ensayos clínicos.

Hay datos publicados de vacuna con respuesta inmunitaria satisfactoria, tanto de anticuerpos neutralizantes como Linfocitos T helper, respuesta que excede la cantidad de anticuerpos generada por la infección primaria.

Argentina fue seleccionada para los ensayos clínicos de la vacuna, por ser considerada con experiencia científica en ensayos clínicos, por la capacidad operativa, la experiencia clínica y expertiz del grupo de los investigadores y por razones obvias, por la epidemiología de la enfermedad con circulación viral comunitaria.

Los beneficios que esto podría traer al país es tener prioridad en la disponibilidad de la vacuna en cantidad suficiente para dar respuesta a la demanda, y la segunda es la transferencia de tecnología.